1. Persönliche Angaben

Geschlecht *

Frau

Mann

Divers

Vorname *

Nachname *

Straße / Nr.

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

E-Mail *

Geburtsdatum

2. Allgemeine Angaben

Wie sind Sie auf mein Institut aufmerksam geworden?

Welche Kosmetikprodukte benutzen Sie zurzeit?

Wie lange benutzen Sie diese Produkte schon?

Was ist Ihnen bei Ihrer Pflege wichtig?

3. Persönliches Ziel

Was stört Sie an Ihrer Haut?

Was möchten Sie an Ihrem Hautbild hauptsächlich verbessern?

4. Hauttyp

Wie fühlt sich Ihre Haut nach der Gesichtsreinigung an?

Die Haut spannt nach der Reinigung.

An Stirn, Nase und/oder Kinn glänzt die Haut.

Die Haut fühlt sich normal an.

Die Haut ist gerötet und empfindlich.

Hauttrockenheit – Welche Aussagen treffen auf Ihre Haut zu?

Die Haut spannt und ist trocken, wenn ich nicht creme.

Die Haut spannt und fühlt sich tagsüber trocken an – auch wenn ich morgens und abends creme, nachcremen tagsüber erforderlich.

Die Haut ist nur im Winter trocken.

Hautfett – Welche Aussagen treffen auf Ihre Haut zu?

Die Haut ist den ganzen Tag über fettig und glänzend

Die Haut ist an Stirn, Nase und Kinn fettig und im Bereich der Wangen eher trocken.

Die Haut ist nur im Sommer fettig.

Meine Haut zeigt keinen Glanz.

Rötungen, Empfindlichkeit – Welche Aussagen treffen auf Ihre Haut zu?

Meine Haut neigt zu Rötungen

Auf meiner Haut sind dauerhaft Rötungen sichtbar.

Meine Haut juckt, spannt oder brennt.

Meine Haut zeigt keine Rötungen

5. Hautzustand

Hautelastizität – Sind Falten auf der Haut erkennbar?

Die Gesichtshaut sieht frisch und prall aus

Die Gesichtshaut zeigt keine Faltenbildung

Die Gesichtshaut zeigt erste Linien und Fältchen

Die Gesichtshaut zeigt sichtbare Faltenbildung

Die Gesichtshaut sieht müde und fahl aus

Hautmerkmale – Weist Ihre Haut einige der folgenden Merkmale auf?

Mitesser, Unreinheiten

Pickel

Entzündungen

Rötungen, Äderchen

Pigmentflecken

Sonstiges

6. Medizinische Vorgeschichte

Haben Sie Allergien?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Allergien?

Nehmen Sie Medikamente ein?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Medikamente?

Hauterkrankungen – Leiden oder litten Sie unter einer der folgenden Hauterkrankungen?

Neurodermitis (atopische Dermatitis)

Schuppenflechte (Psoriasis)

Rosazea

Periorale Dermatitis

Akne

Ekzeme

Sonstiges

Liegen bei Ihnen Unverträglichkeiten in Bezug auf kosmetische Inhaltsstoffe vor?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Unverträglichkeiten?

Haben Sie schon einmal eine Pflege nicht gut vertragen?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Pflege und wie haben Sie es gespürt?

7. Ernährungsweise

Welche Ernährungsform trifft auf Sie zu?

Vegan

Vegetarisch

Mischkost

Sonstige

Rauchen Sie?

Ja

Nein

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

Trinken Sie Alkohol?

Ja

Nein

Wenn ja, wie oft?

Abschluss

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